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ロンドン・プロトコル

ロンドン・プロトコルとは、臨床上のインシデントを分析する医療事故等の国際的な分析手法の一つです。前回ご紹介したRCA(根本原因分析)の分析モデルの一つです。医療に関わる安全問題(CDP:care delivery problems)を対象としています。

事故の原因っておおよそ予想できますよね。しかし通り一遍のブレインストーミングや「専門家」による怪しげな即断的評価などよりも、筋道を追った考察の過程こそが、インシデントの調査分析を成功裏に導くこととなります。(臨床上のインシデントに関するシステム分析 第2版)

それでも人が行うことなので、その人の能力によって結果が変わるのは避けられません。そこで、ロンドン・プロトコルを用いて、筋道を追った考察の過程を踏みましょう。

ロンドン・プロトコルは以下の7項目に沿って行います。
・組織 / マネジメント
・チーム(コミュニケーション)
・業務 / 技術
・環境
・医療者個人
・制度
・患者

このような枠組みを、フレームワークと呼びます。フレームワークは全体像を掴むうえで非常に有用です。専門家による怪しげな即断的評価よりも、フレームワークを用いた思考の方が確かな場合が多いです。

ぜひ、使ってみてください。