誤嚥、口腔 、嚥下|2025.7.25|最終更新:2025.7.25|理学療法士が執筆・監修しています

序文

誤嚥性肺炎は、高齢者肺炎の大多数を占めるといわれる代表的な疾患です。摂食・嚥下障害に起因する微量の唾液や食物の気道侵入が、免疫力の低下した高齢者の肺に重篤な炎症を引き起こします。本稿では、誤嚥性肺炎の病態メカニズムを整理し、現場で役立つ評価手順を具体的に解説します。

誤嚥のタイプと誘因

誤嚥には、嚥下時に咳を伴い本人も周囲も気づく「顕性誤嚥」と、咳反射が起こらずサイレントに進行する「不顕性誤嚥」があります。不顕性誤嚥は高齢者で特に問題となり、肺炎発症時点で嚥下障害が初めて顕在化するケースも少なくありません[1]。

• 感覚機能低下：咽頭・喉頭感覚の鈍麻により、侵入物を感知できず咳が出にくくなる。
• 咳嗽閾値の上昇：パーキンソン病や糖尿病性ニューロパチーでは咳反射中枢の感受性が低下しやすい。
• 誘因疾患：脳卒中、頭頸部がん術後、サルコペニア、長期臥床、認知症、鎮静薬や抗うつ薬使用など。

さらに、高齢者では多剤併用（polypharmacy）による抗コリン作用[2]や鎮静作用が嚥下反射を不安定にし、夜間不顕性誤嚥が増加します。臨床で「咳がほとんど出ないのに酸素化が急に悪化した」「繰り返す微熱」が見られた際は、まず不顕性誤嚥を疑うことが重要です。

病態メカニズム

誤嚥性肺炎の病態は、大きく「侵入する細菌量×侵入頻度」と「宿主防御能」の二つの掛け合わせと捉えると理解しやすいです。

汚染内容物の侵入

• 口腔内衛生不良で増殖する嫌気性菌・グラム陰性桿菌が混入した唾液[3]。
• 食塊や胃食道逆流物が咽頭に停滞しやすい夜間の臥位。
• 経鼻胃管や気管切開チューブ留置に伴う咽頭運動低下[4]。

宿主防御機構の破綻[5]

• 線毛運動低下：喫煙歴・COPD・高齢そのものにより輸送効率が低下。
• 咳反射減弱：咳に必要な肺活量・呼気筋力・気道感覚いずれも落ちる。
• 免疫機能低下：低栄養、低アルブミン血症、糖尿病で好中球機能が低下。

これらの相互作用により、微小誤嚥が慢性化→好中球浸潤→細胞外マトリックス破壊→肺胞ガス交換障害と進行します。慢性炎症が長期化すると肺繊維化や気管支拡張を来し、その後の肺炎再発リスクがさらに高まります。

臨床評価

評価項目	評価内容
① リスク因子	意識レベル、既往歴、薬剤歴、ADLなど
② 簡易嚥下テスト	反復唾液嚥下テスト（RSST）、改訂水飲みテスト（MWST）など
③ 姿勢・呼吸機能評価	SpO₂、呼吸パターン、胸郭可動域、咳嗽力など
④ 画像評価	VE、VF、レントゲン
⑤ 身体、心理面評価	GDS、HADS、握力、SPPBなど

各職種の役割

• 医師：診断確定・治療方針決定（抗菌薬選択、嚥下評価指示）、急変対応、全体マネジメント
• ST：VF／FEESによる嚥下機能精査、嚥下訓練プログラム立案・実施、食形態・一口量指導
• 看護師：口腔ケア実践・モニタリング、食事介助・姿勢調整、バイタル・SpO₂観察による早期異常検知
• PT・OT：体幹・頸部姿勢制御訓練、呼吸筋強化・排痰介助、離床・ADL向上支援、食事動作の環境整備
• 管理栄養士：栄養状態評価（栄養スクリーニング、GLIM）、経口／経管栄養プラン作成、テクスチャ調整食の提案
• 薬剤師：抗菌薬・鎮静薬などの適正使用支援、副作用や嚥下機能に影響する薬剤の見直し・減薬提案

これらの役割を相互に共有し、週次カンファレンスや電子カルテの共通テンプレートを用いてリアルタイムに情報更新することで、誤嚥性肺炎の予防と再発防止に向けた「切れ目ない連携」が実現します。

おわりに

誤嚥性肺炎の発症と再燃を防ぐ鍵は、嚥下機能の早期評価と介入、そして口腔衛生・呼吸機能・栄養状態を包括的に支える多職種連携にあります。リハビリ専門職は、病態メカニズムを踏まえたうえで、安全かつ効果的なプログラムを設計し、チームのハブとして患者と家族の生活を支援しましょう。

参考文献

[1] Ramsey D, et al. Silent aspiration: what do we know? Dysphagia. 2005 Summer;20(3):218-25.

[2] Castejón-Hernández S,et al. Association between anticholinergic burden and oropharyngeal dysphagia among hospitalized older adults. Aging Clin Exp Res. 2021 Jul;33(7):1981-1985.

[3] Akata K, et al. The significance of oral streptococci in patients with pneumonia with risk factors for aspiration: the bacterial floral analysis of 16S ribosomal RNA gene using bronchoalveolar lavage fluid. BMC Pulm Med. 2016 May 11;16(1):79.

[4] Gomes GF, et al. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 May;6(3):327-33.

[5] Palmer PM, Padilla AH. Risk of an Adverse Event in Individuals Who Aspirate: A Review of Current Literature on Host Defenses and Individual Differences. Am J Speech Lang Pathol. 2022 Jan 18;31(1):148-162.

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執筆│宇野 　編集│てろろぐ　監修│幸

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